FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PARA REALIZAR PROJETO DE ENSINO/EXTENSÃO NO HOSPITAL ESCOLA e OUTRAS UNIDADES (UFPel)
Este formulário destina-se a todo usuário que deseja utilizar serviços / setores do Hospital Escola e/ou demais unidades, para o desenvolvimento de projetos.


Tipo de Projeto: Ensino Extensão
 
Título:
Registro PRG/DIPLAN/ PREC/COCEPE: Não Sim
Autor/ coordenador principal:
Formação:
Instituição vinculada:
Departamento (s) envolvido(s):
Objetivo principal do trabalho:
Área:
Recursos: Não Sim
Data prevista para início: Data prevista para término: (a data para início está condicionada ao prazo de tramitação deste formulário nos órgãos responsáveis)
Período de Férias: Projeto Contínuo: Não Sim
Local para aplicação:
Setor / serviço:
Público Alvo:
N° de atendimento (estimativa de população envolvida):
Carga Horária necessária / dia:
Periodicidade: diária semanal quinzenal mensal
Turnos:
Horários:
Nº. de participantes:
Data solicitação:
Nome do responsável pela solicitação:
 

CAMPO DESTINADO A COMISSÃO DE ANÁLISE
   
N° do protocolo / Departamento de Educação:
Data / recebimento:
Encaminhamento para (unidade/ serviço / setor):______________________________________________

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Assinatura e carimbo / Gerência de Educação: ____________________________________  __/__/____
   
 
Data / recebimento: ____/____/____
Parecer / área: ________________________________________________________________________

( ) Aprovo a execução / aplicação do trabalho em questão, tendo sido analisado questões físicas, de estrutura e de ocupação, além dos benefícios para o serviço e/ou setor.

( ) Aprovo parcialmente a execução / aplicação do trabalho em questão.
Encaminho para parecer do departamento / serviço: ___________________________________________
Solicito que sejam analisadas questões referente a ____________________________________________
( ) Não aprovo a execução / aplicação do trabalho em questão.
Motivo: ______________________________________________________________________________

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Data / encaminhamento: ____/____/____
Assinatura e carimbo / Chefia / Área: _______________________________________________________
   
 
Data / recebimento: ____/____/____

Outro / parecer: _______________________________________________________________________

Área: ________________________________________________________________________________
(  ) Aprovo a execução / aplicação do trabalho em questão.
(  ) Não aprovo a execução / aplicação do trabalho em questão.
Motivo: ______________________________________________________________________________

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Data / encaminhamento: ____/____/____
Assinatura e carimbo / Chefia / Área: _______________________________________________________
   
 
   
Parecer Final / Direção
   
(  )  Aprovado
(  )  Com restrições / Motivo: ______________________________________________________________
(  )  Não aprovado
   
Diretor: _________________________________     ___/___/___