FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VISITA
TIPO:
GUIADA - conhecer toda a estrutura hospitalar acompanhado de um profissional local. Esta divide-se em duas etapas: apresentação institucional e visita às dependências.
1DIRIGIDA - conhecer determinado setor/serviço, no qual é possível aprofundar assuntos ou temáticas. O serviço é apresentado pelo profissional responsável do setor/serviço.
1Para cada setor/serviço deverá ser preenchido um novo formulário.
 
 
DADOS INSTITUIÇÃO
Protocolo nº:  00160/2020
Instituição:
Curso:
Semestre/Turma:
Profissional / professor  responsável:
Registro Profissional:
Email:
Telefone: Celular p/contato:
DADOS SOBRE A VISITA
Data desejada: Turno: Horário:
Unidade: Hospital Escola
Setor:
N° de pessoas:
Objetivo da Visita:
Obs1.: A visita deverá ser acompanhada por um profissional da instituição.
Obs2.: Próxima solicitação para realizar visita estará condicionada a entrega do Relatório de Visita referente a essa solicitação.
   

Nome do Responsável Pelo                 Preenchimento:

E-mail:
Telefone:
Data / solicitação: 05/08/2020
 
*Todos os campos são de preenchimento obrigatório.



ENCAMINHAMENTO  DA COORD. DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

   
Encaminhado em: ___/___/___
Para Setor/Serviço: ________________________________________________________________
Encaminhamento: _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
Para Setor/Serviço: ________________________________________________________________
Encaminhamento: _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
Para Setor/Serviço: ________________________________________________________________
Encaminhamento: _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
Para Setor/Serviço: ________________________________________________________________
Encaminhamento: _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
   
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  Coord. de Ensino, Pesquisa e Extensão    

PARECER FINAL
   
Setor/Serviço: ___________________________________________________________
Recebido em: ___/___/___
Responsável/Chefe/Setor: ___________________________________________________________
Parecer: ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
   
  ____________________ Em: ___/___/_____
  Assinatura / carimbo
   
Setor/Serviço: ___________________________________________________________
Recebido em: ___/___/___
Responsável/Chefe/Setor: ___________________________________________________________
Parecer: ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
   
  ____________________ Em: ___/___/_____
  Assinatura / carimbo
   
Setor/Serviço: ___________________________________________________________
Recebido em: ___/___/___
Responsável/Chefe/Setor: ___________________________________________________________
Parecer: ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
   
  ____________________ Em: ___/___/_____
  Assinatura / carimbo
   
Setor/Serviço: ___________________________________________________________
Recebido em: ___/___/___
Responsável/Chefe/Setor: ___________________________________________________________
Parecer: ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
   
  ____________________ Em: ___/___/_____
  Assinatura / carimbo